Как страдают при диабете ноги? Или синдром диабетической стопы.
Состояние ног человека зависит преимущественно от качества кровоснабжения и нервной регуляции. Нарушения, возникающие при сахарном диабете, обусловлены «болезнью» либо сосудистой системы, либо нервной, либо обеих одновременно. Третьим фактором, способным существенно осложнить ситуацию, становится присоединение инфекции.
На этих «трех китах» основывается развитие синдрома диабетической стопы, который имеет колоссальное клиническое значение. Синдром диабетической стопы приводит к ампутации нижних конечностей в 50-70 % случаев всех ампутаций. До 80% больных сахарным диабетом имеют синдром диабетической стопы в той или иной степени. Посудите сами, 12000 ампутаций в год - цифра весомая.
Итак, мы определили, что синдром диабетической стопы развивается в результате:
Нейропатии
Поражения артерий нижних конечностей
Присоединения инфекции
В зависимости от преобладания того или иного механизма патогенеза, синдром диабетической стопы делят на 2 группы - нейропатическую и ишемическую. Инфекция играет, как правило, отягощающую роль. Также доктора выделяют третью группу - смешанную - нейро-ишемическую.
Ишемическая форма
Сосуды расположены по всему телу. По ним кровь бегает по всему организму, доставляя кислород к клеткам и тем самым обеспечивая им дыхание, органу функцию, а человеку жизнь. Получается, что сосудистая система - одна из важнейших систем организма. Однако сахарный диабет может быть беспощаден к сосудам. Поражая сосуды, диабет не разбирается, где они расположены.
Процесс поражения сосудов при сахарном диабете - это ускоренный сценарий появления атеросклероза. Как указывает А. С. Ефимов, «сахарный диабет-это жизненная модель атеросклероза». У больных сахарным диабетом атеросклероз артерий нижних конечностей развивается гораздо раньше, нежели у «простых» людей. Атеросклеротические поражения становятся причиной развития ишемической формы синдрома диабетической стопы.
Клинически ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью. Как правило, пациент испытывает боль в покое и при ходьбе. При движении больной начинает чувствовать боль и для того, чтобы ему продолжить путь, нужно немного постоять и подождать. Такие проявления носят название «перемежающаяся хромота». Если боль возникла в покое, то некоторое облегчение принесет изменение положение тела, а именно опускание ног ниже уровня тела или приподнятие головного конца постели.
При осмотре стоп и голеней обнаруживается, что стопы холодные, могут иметь бледные или цианотичные (синюшные) кожные покровы. Зашедший далеко процесс проявляется некрозами (язвами), которые расположены сначала по краю пятки или пальцев.
Нейропатическая форма
Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы имеет три варианта, а именно: нейропатическая язва, остеоартропатия (сустав Шарко) и нейропатический отек.
Ноги человека - это его опора. Поэтому ноги испытывают наибольшую нагрузку по сравнению с другими частями тела. Ноги должны переносить вес тела, «ходить в обуви», иногда не самой удачной, бегать и так далее.
Первые признаки осложнения появляются в местах наибольшего давления на стопу. В результате длительно протекающей нейропатии стопа меняет свою форму и опора переносится на отдельные участки стопы. Здесь образуются сначала утолщения кожи, которая затем становится излишне плотной, затем формируется язва (разрушение начинается с подкожных тканей).
Имея нарушения нервной регуляции, больной ощущает «ползание» мурашек, онемение, жжение. В дальнейшем снижается чувствительность, что наиболее значимо для пациента. Даже формирование язвенного дефекта пациент может не почувствовать. Из-за снижения чувствительности при воздействии повреждающих факторов, например, таких как ожог кожи при длительном нахождении на солнце или механическая травма, больной просто не обращает внимание на нарушение. Но чаще всего поражения кожи ног становятся итогом ношения неподходящей обуви. Процесс усугубляется, если стопа деформирована, если есть отек подкожных тканей и сниженная чувствительность. Как результат - потертости и язвы. В дальнейшем к язвенным дефектам присоединяется инфекция и тогда уже ситуация исправляется хирургическим путем с последующей терапией антибиотиками.
Патология костей в рамках синдрома диабетической стопы диагностируется сложно. Пациенты с сахарным диабетом склонны к переломами, тем более, что нейропатия способна их маскировать. По некоторым данным болевой синдром сопутствует лишь трети переломам. При переломе конечность отечна, отмечается покраснение кожи. Важно, что рентгенологически перелом выявляется редко, особенно, если прошло несколько дней после травмы. В связи с этим обследование проводят с помощью ультразвукового сканирования кости.
При диабете нередко развивается состояние под название сустав Шарко. Чаще всего страдает коленный сустав. Развивается сустав Шарко из-за незначительной травматизации, которую пациент не ощущает. Сустав опухает и со временем деформируется.
Нейропатический отек. Происхождение этого явления до конца не выяснено. В подкожных тканях накапливается жидкость, которая усугубляет неблагоприятное состояние стоп.
Рассуждение о причинах и итогах - это, конечно, хорошо, но важнее всего знать, что делать, дабы избежать осложнений.
Каждый пациент должен знать, что можно делать и чего делать категорически нельзя, если, конечно, он хочет сохранить здоровье ног.
Конечно, главным в лечении и профилактике поражения ног и других осложнений сахарного диабета - это хорошая компенсация диабета. Также обязательны отсутствие курения и регулярное обследование ног (с определением пульсации артерий).
Правила ухода за ногами
НЕЛЬЗЯ НУЖНО
Пользоваться острыми предметами при уходе за ногтями и кожей ног. Травматизм при таком уходе слишком велик, что создает предпосылки для инфицирования кожи
Носить узкую, жмущую, натирающую обувь и обувь на высоком каблуке, так как это способствует усилению давления на отдельные участки стопы и, плюс к этому, нарушению кровообращения.
Использовать приборы и горячую воду, если нужно согреть ноги, так как это чревато получением ожога
Слишком долго принимать водные ножные ванны
Ходить босиком. На пути могут попастся травмирующие мелочи. В общественных местах обязательно ношение обуви
Закрывать пластырем и использовать противомозольные средства (мази, жидкости) уже натертые участки кожи, мозоли и утолщенную кожу
Носить носки со слишком тугой резинкой Обработка ногтей должна производиться с помощью пилки
Согревать ноги с помощью теплых носков без тугих резинок
Ежедневно обязательно мыть ноги, после чего просушивать полотенцем всю поверхность кожи, уделяя особенное внимание межпальцевым промежуткам. Если Вы пользуетесь кремом, наносить на кожу промежутков его нельзя
Обувь перед надеванием обязательно проверять на наличие каких-либо дефектов или попавших элементов (камушки, гвоздики и тд)
Мозоли, участки затвердения кожи, сухость кожи удалять с помощью пемзы, причем делать это лучше чаще, а не редко и слишком интенсивно
Ежедневно осматривать стопы. Если больной не может самостоятельно этого сделать, надо попросить родственников или использовать зеркало.
Как лечатся развившиеся осложнения?
Лечение нейропатической язвы основывается на нескольких пунктах.
Основное - оптимизации углеводного обмена. Поражение ног, как правило, развивается на фоне декомпенсированной болезни. Поэтому при диабете 1 типа необходимо корректировать дозы инсулина, а при диабете 2 типа нередко требуется перевод на инсулинотерапию ввиду неэффективности терапии диетой и сахароснижающими препаратами.
Язвенные дефекты требуют местной обработки раны (удаление разрушенных тканей, иссечение краев, применение антисептиков) и антибиотикотерапии.
Участки утолщения кожи также должны удаляться хирургическим путем скальпелем с укороченным лезвием. Случается, что под мозолью обнаруживается язва.
Обязателен подбор и ношение правильной обуви.
Обеспечение разгрузки пораженного участка стопы иногда позволяет быстро зажить даже очень длительно существующим дефектам. В качестве разгрузочных «инструментов» выступают костыли, кресла или разгрузочная обувь.
Лечение остеоартропатии.
Осложнения, возникшие со стороны костей и суставов требуют полной разгрузки конечности до полного излечения. В дальнейшем рекомендуется ношение специализированной обуви.
Лечение нейропатических отеков
В лечении отеков отдают предпочтение симпатомиметикам (эфедрин). Эффект от применения достаточно быстрый.
Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы.
Все перечисленные выше методы применимы для лечения и этой формы заболевания. Однако, если они не приводят к желаемому результату, то встает вопрос о хирургическом лечении, а именно о реконструктивной операции по восстановлению кровотока. Применяются следующие виды оперативных вмешательств: тромбартерэктомия, чрескожная транслюминальная ангиопластика, дистальное шунтирование веной in situ.
Если состояние пациента (имеются противопоказания) не позволяет проводить оперативное вмешательство, лечение ограничивается назначением антибиотиков и обработкой раневого дефекта.
Наиболее тяжелая ситуация - это развитие гангрены. В этом случае без операции по ампутации не обойтись (производится на уровне нижней трети голени). В дальнейшем таким пациентам нужна реабилитация с протезированием.
Диагностика формы синдрома диабетической стопы
Нейропатическая форма Ишемическая форма
Цвет кожных покровов конечностей красный бледный, цианотичный
Деформации молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, выступающие головки костей, артропатия Шарко не специфично
Отеки двусторонние, могут быть симптомом поражения сердца или почек возможны при инфицировании повреждений
Состояние ногтей атрофичные, в присутствии грибка меняют цвет атрофичные, в присутствии грибка меняют цвет
Гиперкератозы выражены особенно в местах наибольшего давления выражены особенно в местах наибольшего давления
Язвенные поражения на подошве краевые некрозы
Пульсации артерий не нарушена снижена или отсутствует
Состояние кожи, стоп сухая и истонченная стопы холодные
Алгоритм первой помощи при повреждениях ног
даже при малейших повреждениях ногу надо показать к врачу
повреждения промыть дезинфицирующим раствором - раствор диоксидина 1%, мирамистина 1%, фурацилина 0,02%. Использовать йод, зеленку или марганцовку нельзя
после промывания дефект закрыть стерильной повязкой
если появились признаки воспаления, а именно покраснение, отек и болезненность, срочно обратитесь к врачу. Возможно потребуется помощь хирурга
обеспечить конечности покой
